Hilfsmittel und Heilmittel: Verordnung und Kostenübernahme
Hilfsmittel (§ 33 SGB V) sind Gegenstände wie Rollstühle, Hörgeräte, Blutzuckermessgeräte, Inhalationsgeräte oder Kompressionsstrümpfe, die den Erfolg einer Behandlung sichern, eine drohende Behinderung verhindern oder eine Behinderung ausgleichen sollen. Heilmittel (§ 32 SGB V) sind persönlich erbrachte medizinische Dienstleistungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Podologie. Beides benötigt eine ärztliche Verordnung; für viele, aber nicht alle Hilfsmittel ist zusätzlich eine Genehmigung der Krankenkasse nötig.
- Verordnung ausstellen lassenÄrztin oder Arzt stellt die Verordnung mit Diagnose und benötigtem Hilfs- bzw. Heilmittel aus.
- Genehmigungspflicht prüfenOb ein Hilfsmittel vorab genehmigt werden muss, richtet sich nach dem Hilfsmittelverzeichnis und dem Genehmigungsvorbehalt-Verzeichnis der Krankenkassen; bei vielen Heilmitteln entfällt eine gesonderte Genehmigung.
- Leistungserbringer auswählenFür Hilfsmittel wählen Sie ein Sanitätshaus oder einen anderen Vertragspartner der Kasse, für Heilmittel eine zugelassene Praxis (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Podologie).
- Zuzahlung leistenEs fällt die gesetzliche Zuzahlung von 10 % der Kosten an (mindestens 5, höchstens 10 Euro je Mittel; bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln 10 % je Packung, höchstens 10 Euro monatlich) – bis zur Belastungsgrenze.
- Bei Ablehnung Widerspruch einlegenLehnt die Kasse ab oder entscheidet nicht innerhalb der gesetzlichen Frist, prüfen Sie einen Widerspruch bzw. berufen Sie sich auf die Genehmigungsfiktion.
- Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V gilt nicht für alle Leistungsarten gleichermaßen und nicht für Leistungen, die ohnehin nicht genehmigungspflichtig sind – ob sie im Einzelfall greift, ist rechtlich häufig streitig; Beratung hilft.
- Welche Hilfsmittel konkret genehmigungspflichtig sind, ändert sich mit Anpassungen des Hilfsmittelverzeichnisses durch den GKV-Spitzenverband – ein Merkblatt von vor einigen Jahren kann veraltet sein.
- Bei Hilfsmitteln zum Verbrauch (z. B. Teststreifen, Katheter) gilt eine abweichende, monatlich gedeckelte Zuzahlung – verlassen Sie sich nicht auf die allgemeine Zuzahlungsregel für einmalige Hilfsmittel.
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Hilfsmittel: gesetzliche Grundlage
Nach § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands listet erstattungsfähige Produkte, ist aber nicht abschließend – auch nicht gelistete Hilfsmittel können im Einzelfall erstattungsfähig sein.
Heilmittel: gesetzliche Grundlage
§ 32 SGB V regelt den Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie des G-BA. Bei bestimmten schweren, langfristigen Erkrankungen (sogenannter „langfristiger Heilmittelbedarf“) kann die Kasse eine Genehmigung erteilen, die die Verordnungsmenge über einen längeren Zeitraum ohne erneute Einzelprüfung sichert.
Genehmigungsfiktion
Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang (fünf Wochen bei Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes) und teilt sie keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung mit, gilt die Leistung nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt. Die Reichweite dieser Vorschrift ist durch die Rechtsprechung mehrfach präzisiert worden und im Einzelfall komplex.
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