Zuzahlungsbefreiung und Belastungsgrenze (§ 62 SGB V)
Zuzahlungen zu Medikamenten, Heilmitteln, Hilfsmitteln, Krankenhausaufenthalten und Fahrtkosten sind in der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckelt: Die Belastungsgrenze liegt grundsätzlich bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt Ihres Haushalts. Gelten Sie als „schwerwiegend chronisch krank“ im Sinne der Chroniker-Richtlinie, sinkt die Grenze für die betroffene Krankheit auf 1 %. Haben Sie Ihre Belastungsgrenze im Kalenderjahr erreicht, stellt die Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung aus – weitere Zuzahlungen entfallen dann für den Rest des Jahres.
- Zuzahlungsbelege sammelnHeben Sie alle Quittungen über Zuzahlungen (Apotheke, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhaus, Fahrtkosten) über das Kalenderjahr auf – am einfachsten in einer Belegmappe oder digital.
- Bruttoeinkommen des Haushalts ermittelnDie Belastungsgrenze berechnet sich aus den jährlichen Bruttoeinnahmen aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, abzüglich gesetzlich festgelegter Freibeträge für Angehörige.
- Prüfen, ob die 1-%-Grenze giltDie abgesenkte Grenze von 1 % gilt nur für eine Erkrankung, für die Sie als „schwerwiegend chronisch krank“ anerkannt sind – lassen Sie sich das nötigenfalls von der Praxis bestätigen und bei der Krankenkasse anerkennen.
- Belege bei Erreichen der Grenze einreichenSobald die Summe Ihrer Zuzahlungen die Belastungsgrenze erreicht, reichen Sie die Belege bei der Krankenkasse ein und beantragen die Befreiungsbescheinigung.
- Befreiungsbescheinigung nutzenMit der Bescheinigung müssen Sie für den Rest des Kalenderjahres keine weiteren Zuzahlungen mehr leisten; alternativ können manche Kassen eine Vorauszahlung mit späterer Verrechnung anbieten.
- Für Versicherte, die nach dem 1. April 1972 geboren sind, gilt eine Besonderheit: Wer die gesetzlichen Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V vor Eintritt der chronischen Erkrankung nicht regelmäßig wahrgenommen hat, bleibt bei der 2-%-Grenze, kann die 1-%-Grenze aber erreichen, wenn er oder sie an einem für die Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) teilnimmt. Die genaue Nachweisführung ist im Einzelfall komplex – fragen Sie im Zweifel direkt bei Ihrer Krankenkasse nach.
- Zuzahlungsfreie Leistungen (z. B. für Kinder bis 18 Jahre bei den meisten Leistungen) zählen nicht zur Belastungsgrenze mit.
- Welche exakten Freibeträge pro Angehörigem von den Bruttoeinnahmen abgezogen werden und wie diese jährlich fortgeschrieben werden, ließ sich im Rahmen dieser Recherche nicht abschließend mit einer aktuellen Primärquelle für 2026 belegen – lassen Sie sich die konkrete Berechnung von Ihrer Krankenkasse vorrechnen (siehe Quellen und Methodik).
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Die zwei Belastungsgrenzen im Detail
§ 62 Abs. 1 SGB V begrenzt die Zuzahlungen aller Mitglieder eines Haushalts (Versicherte und mitversicherte Angehörige zusammen) auf 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für Versicherte, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, sinkt dieser Wert auf 1 %.
Voraussetzungen für „schwerwiegend chronisch krank“
Die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert den Begriff: Erforderlich ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Versorgung mit Heil- oder Hilfsmitteln oder Arzneimitteltherapie) über mindestens ein Jahr, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Krankheit selbst oder Folgeerkrankungen oder eine Verminderung der Lebenserwartung zu erwarten wäre. Alternativ genügt ein anerkannter Pflegegrad 3, 4 oder 5, oder ein Grad der Behinderung bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60, sofern zumindest auch durch die betreffende Krankheit bedingt.
Berechnung im Detail
Von den jährlichen Bruttoeinnahmen werden Freibeträge für den Ehe- oder Lebenspartner bzw. die Lebenspartnerin sowie für jedes im Haushalt lebende Kind abgezogen; maßgeblich sind die jeweils aktuellen Werte der Sozialhilfe-Regelbedarfsstufen. Für Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld/Grundsicherungsgeld, Grundsicherung im Alter oder Sozialhilfe gilt als Bruttoeinnahme grundsätzlich der Regelsatz.
Verfahren bei der Kasse
Ein förmliches Antragsformular schreibt das Gesetz nicht vor; die meisten Krankenkassen bieten aber ein Formular zur Vereinfachung an. Wer im Voraus abschätzen kann, die Belastungsgrenze im laufenden Jahr sicher zu erreichen, kann bei manchen Kassen auch eine einmalige Vorauszahlung in Höhe der Belastungsgrenze leisten und ist dann für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit.
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