Pflegegrad beantragen
Um Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder andere Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss zuerst ein Pflegegrad festgestellt werden. Den Antrag stellen Sie formlos bei der Pflegekasse, die bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt ist – ein Anruf genügt zunächst, um die Frist zu wahren. Danach begutachtet in der Regel der Medizinische Dienst (bei privat Versicherten Medicproof) anhand eines bundeseinheitlichen Verfahrens, wie selbstständig Sie noch sind.
- Antrag formlos stellenRufen Sie bei der Pflegekasse an oder schreiben Sie einen kurzen Antrag – Leistungen werden rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung erbracht, nicht davor.
- Pflegetagebuch führenNotieren Sie über einige Tage, wobei und wie oft Unterstützung nötig ist – das erleichtert die Begutachtung.
- Begutachtungstermin vorbereitenSorgen Sie dafür, dass eine vertraute Person beim Termin des Medizinischen Dienstes dabei ist und Medikamentenpläne sowie Arztberichte bereitliegen.
- Bescheid prüfenPrüfen Sie den festgestellten Pflegegrad und die Begründung im Gutachten sorgfältig.
- Bei Ablehnung Widerspruch einlegenLegen Sie bei Unstimmigkeiten innerhalb eines Monats Widerspruch ein, ggf. mit Unterstützung eines Pflegestützpunkts.
- Pflegeleistungen werden nicht rückwirkend vor der Antragstellung gezahlt – ein früher, formloser Antrag sichert daher Ansprüche.
- Hält die Pflegekasse die Fristen nach § 18c SGB XI nicht ein, kann ein pauschales Verzugsgeld fällig werden – fragen Sie danach nach, wenn sich die Entscheidung deutlich verzögert.
- Eine Ablehnung oder ein zu niedrig empfundener Pflegegrad sollte nicht kommentarlos hingenommen werden; ein Widerspruch mit Unterstützung eines Pflegestützpunkts oder Sozialverbands lohnt sich häufig.
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Begutachtung nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA)
Der Medizinische Dienst bewertet die Selbstständigkeit in sechs Modulen (u. a. Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte). Aus der gewichteten Gesamtpunktzahl ergibt sich einer von fünf Pflegegraden (§§ 14, 15 SGB XI).
Bearbeitungsfristen (§ 18c SGB XI)
Die Pflegekasse muss in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden. Kürzere Fristen von einer Woche gelten u. a. bei Krankenhausaufenthalt, ambulanter Palliativversorgung, Hospizversorgung oder wenn eine pflegende Angehörige oder ein pflegender Angehöriger die Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt hat. Bei Fristüberschreitung sieht das Gesetz ein pauschales Verzugsgeld zugunsten der Antragstellerin oder des Antragstellers vor.
Widerspruch
Gegen den Bescheid ist innerhalb eines Monats Widerspruch möglich (§ 84 SGG); häufig lohnt sich eine erneute, besser dokumentierte Begutachtung oder ein Pflegegutachten einer unabhängigen Beratungsstelle.
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