Pflegegrad bei chronischer Erkrankung
Ein Pflegegrad wird unabhängig von der Diagnose danach bemessen, wie selbstständig Sie noch alltägliche Verrichtungen bewältigen können – etwa Mobilität, Selbstversorgung, Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen und Gestaltung des Alltagslebens. Viele chronische Erkrankungen (z. B. fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung mit Dialysepflicht, schwere rheumatoide Arthritis, fortgeschrittene COPD) können zu einem Pflegegrad führen, aber automatisch entsteht er nicht – erforderlich ist ein Antrag bei der Pflegekasse und eine Begutachtung.
- Antrag bei der Pflegekasse stellenDer Antrag ist formlos möglich (auch telefonisch mit schriftlicher Bestätigung) und sollte wegen der Rückwirkung frühzeitig gestellt werden.
- Begutachtungstermin vorbereitenDer Medizinische Dienst (bei privat Versicherten Medicproof) führt in der Regel einen Hausbesuch durch; ein Pflegetagebuch über den tatsächlichen Unterstützungsbedarf hilft bei der Einschätzung.
- Begutachtung nach sechs LebensbereichenBewertet werden Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.
- Bescheid prüfenDer Bescheid nennt den festgestellten Pflegegrad (1 bis 5) und die daraus folgenden Leistungen.
- Widerspruch fristgerecht einlegenBei zu niedrigem oder abgelehntem Pflegegrad können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen und ein Gegengutachten anregen.
- Häusliche Krankenpflege der Krankenkasse (§ 37 SGB V) und Pflegeleistungen der Pflegekasse bei einem Pflegegrad (SGB XI) sind unterschiedliche Systeme mit unterschiedlichen Zuständigkeiten – ein Pflegegrad ersetzt nicht automatisch die häusliche Krankenpflege und umgekehrt.
- Nicht jede schwere chronische Erkrankung führt automatisch zu einem hohen Pflegegrad; entscheidend ist ausschließlich der tatsächliche, im Begutachtungsinstrument abgefragte Unterstützungsbedarf im Alltag.
- Für das vollständige Verfahren, alle Leistungsarten (Pflegegeld, Pflegesachleistung, Verhinderungspflege u. a.) und die Besonderheiten bei gleichzeitiger Behinderung siehe die ausführliche Themenseite „Pflegegrad bei Behinderung“ im Wegweiser Behinderung.
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Begutachtungsinstrument
Nach §§ 14, 15 SGB XI wird die Pflegebedürftigkeit anhand eines Begutachtungsinstruments in sechs Modulen ermittelt: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, sowie Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte. Aus den gewichteten Punktwerten ergibt sich einer von fünf Pflegegraden.
Bedeutung für chronisch Erkrankte
Das Modul „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen“ erfasst gezielt Aufwände, die bei chronischen Erkrankungen typisch sind – etwa Medikamentenmanagement, Blutzuckerkontrollen, Wundversorgung oder Arztbesuche – und kann bei entsprechendem Unterstützungsbedarf zum Pflegegrad beitragen, auch wenn die Mobilität noch weitgehend erhalten ist.
Entscheidungsfrist
Die Pflegekasse muss über einen Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden; kürzere Fristen gelten unter anderem, wenn sich die antragstellende Person in häuslicher Umgebung befindet und noch kein Pflegegrad vorliegt, oder bei palliativer Versorgung. Bei Fristüberschreitung kann eine Zahlung von 70 Euro je angefangener Woche Verzögerung an die Pflegekasse fällig werden.
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