📨 Kostenerstattung und Ablehnung durch die Kasse
Kurz erklärt
Sie stellen bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf eine Leistung. Die Kasse muss zügig entscheiden.
Die Frist beträgt drei Wochen. Wird ein Gutachten eingeholt, zum Beispiel vom Medizinischen Dienst, sind es fünf Wochen.
Teilt die Kasse keinen hinreichenden Grund für eine Verzögerung mit, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Wird abgelehnt, können Sie Widerspruch einlegen. Dafür haben Sie einen Monat ab Bekanntgabe.
Schritt für Schritt
- Antrag dokumentierenReichen Sie den Antrag schriftlich ein und notieren Sie das Datum.
- Frist beobachtenNotieren Sie das Ende von drei beziehungsweise fünf Wochen.
- Widerspruch einlegenLegen Sie bei Ablehnung Widerspruch ein. Begründen Sie ihn ärztlich.
- Vor Selbstbeschaffung Rat holenKaufen Sie teure Leistungen nicht ohne Rat selbst.
Fristen
- Ohne Nachweis der Fristen ist die Genehmigungsfiktion schwer durchzusetzen. Führen Sie Protokoll.
- Die Genehmigungsfiktion gibt keinen Anspruch auf die Sachleistung selbst, nur auf Kostenerstattung, wenn Sie die Leistung selbst beschaffen (BSG 26.05.2020). Reha ist ausgenommen; dort gelten §§ 14 bis 24 SGB IX.
- Kostenerstattung für selbstbeschaffte Leistungen setzt voraus, dass die Leistung notwendig war; bei Ablehnung zu Unrecht oder nicht rechtzeitiger Erbringung.
- Die Widerspruchsfrist ist kurz. Versäumen Sie sie nicht.
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Fristen der Kasse (§ 13 Abs. 3a SGB V)
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Nach BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R, begründet die Genehmigungsfiktion keinen Sachleistungsanspruch, sondern nur einen Anspruch auf Kostenerstattung für die selbstbeschaffte Leistung. Für Leistungen zur Rehabilitation gilt § 13 Abs. 3a nicht (Satz 9); dort gelten §§ 14 bis 24 SGB IX. Im zahnärztlichen Gutachterverfahren entscheidet die Kasse binnen sechs Wochen (Satz 4).
Erstattung bei Selbstbeschaffung (§ 13 Abs. 3 SGB V)
Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
Widerspruch (§ 84 SGG)
Der Widerspruch ist binnen eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Behörde einzureichen, die den Verwaltungsakt erlassen hat. Bei Bekanntgabe im Ausland beträgt die Frist drei Monate.
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